二甲双胍因良好的降糖效果及其减轻体重和其他心血管危险因素的特点成为众多糖尿病指南推荐的 2 型糖尿病一线治疗药物，是 2 型糖尿病患者的治疗基石，被医生及糖尿病患者广泛使用。
然而临床医师对二甲双胍的认识存在诸多误区，尤其在一些特殊人群中的使用存在犹疑。
1、二甲双胍会导致乳酸酸中毒？
答：有可能，但比较罕见，发生率大约 3/10 万，但病死率可高达 60%。二甲双胍导致的乳酸酸中毒虽然后果比较严重，但在临床案例中属于比较罕见。目前，国内外的研究分析中都没有证据表明二甲双胍有增加乳酸酸中毒的风险，个别案例出现乳酸酸中毒的原因也大多与二甲双胍的禁忌证掌握不严及缺乏剂量调整所致。日本一项纳入 290 例服用二甲双胍的糖尿病患者的研究发现，大剂量使用二甲双胍是乳酸酸中毒的独立危险因素。尤其是对于口服二甲双胍的糖尿病患者合并影响药物清除或能量代谢的危险因素时，乳酸酸中毒的发病风险大大增加。危险因素包括肾功能损伤、充血性心力衰竭、低氧血症、呼吸衰竭、感染、大量饮酒等。在服用二甲双胍的患者中，应警惕使用可以引起肾功能急性受损的药物（包括降压药、利尿剂和非甾体类抗炎药）。澳大利亚一项研究提出，虽然恶心是二甲双胍常见的不良反应，但严重的呕吐和腹泻是典型的乳酸酸中毒的首发症状。
2、二甲双胍会导致肝中毒吗？
答：二甲双胍导致肝毒性的案例极其罕见，而且都存在使用二甲双胍的同时服用了其他可能损伤肝的药物。二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环，几乎不与血浆白蛋白结合，不经过肝脏代谢，而是直接作用于肝脏和肌肉，减少肝糖异生，增加肌肉葡萄糖酵解。因此，二甲双胍无肝毒性。肝功能正常的糖尿病患者服用正常剂量的二甲双胍不用担心伤肝，也无需常规监测转氨酶。唯一有二甲双胍明确用药禁忌证的人群为晚期肝硬化患者，因为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的清除能力，发生乳酸酸中毒的风险增高，建议血清转氨酶超过 3 倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。
3、双胍会导致肾损害吗？
答：二甲双胍主要以原形经肾小管从尿中排出，清除迅速，12 ~ 24 h 约清除 90%。二甲双胍肾脏清除率约为肌酐清除率的 3.5 倍。因此，二甲双胍本身对肾脏没有损害，可以放心使用。另有研究提示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用。但在肾功能不全患者中，二甲双胍的肾脏清除率下降，清除半衰期延长，导致血浆二甲双胍浓度上升，乳酸性酸中毒风险增加，因此肾功能不全患者在使用二甲双胍时，需根据肾功能情况调整使用剂量或停用。
· eGFR ≥ 60 mL/（min·1.73 m2）无需调整剂量；
· eGFR 为 45 ~ 59 mL/（min·1.73 m2）之间需调整剂量；
· eGFR < 45 mL/（min·1.73 m2）禁用（Ⅴ级）
4、妊娠期服用二甲双胍会影响新生儿吗？
答：英国国家优化卫生与保健研究所在 GDM 临床指南中推荐使用二甲双胍作为口服降糖药物，美国妇产科医师协会在新的 GDM 临床管理指南中推荐使用格列本脲和二甲双胍作为替代胰岛素治疗药物。但传统观念认为，二甲双胍可通过胎盘，胎儿暴露于二甲双胍的中长期影响是未知的，因此该药较少应用于妊娠期妇女。有研究表明，二甲双胍用于多囊卵巢综合征（PCOS）妊娠患者不仅降低妊娠期糖尿病（GDM）患病率，而且对母婴都是安全的。与单用胰岛素对照组比较，二甲双胍治疗组可有效降低新生儿低血糖、巨大儿等不良妊娠结局发生率，未增加高胆红素血症、肩难产、围产期死亡、新生儿畸形等不良反应结局。一项２年随访研究亦未发现二甲双胍存在潜在长期不良影响。因此，推测二甲双胍在治疗 GDM 时对新生儿是安全的。
说明书：妊娠分级：B 级（可能安全）。对于计划怀孕或已经怀孕的患者，不推荐使用二甲双胍。
5、65 岁以上老人可以服用二甲双胍吗？
答：对于肾功能正常的老年 2 型糖尿病患者，二甲双胍仍是一线首选用药，在使用胰岛素降糖效果不佳时，重新启用二甲双胍能够有效、平稳地控制血糖，而且没有具体的年龄限制。老年患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果，同时无低血糖以及乳酸酸中毒等不良事件发生，较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处。但已出现肾功能减退的老年患者，需要定期监测肾功能（3 ~ 6 个月检查 1 次），并根据 eGFR 调整二甲双胍的剂量。
6、为什么酗酒者不能服用二甲双胍？
答：长期摄入过多酒精会导致肝脏功能不全，使得肝糖原不能按生理需要输出，容易出现低血糖。二甲双胍在服用后的药效会在两小时内达到高峰，喝酒会促进胰岛素分泌让药效提前，使血糖急速下降，患者容易在短时间内发生低血糖症状，甚至会进入低血糖昏迷。另外，有研究表明，部分酗酒者体内血乳酸水平升高，甚至高过正常水平 2 ~ 3 倍，出现乳酸中毒。乳酸中毒是二甲双胍的不良反应之一，虽然罕见，但对于酗酒者，口服二甲双胍时发生乳酸中毒的风险将升高。
7、哪些人禁用二甲双胍？
答：
（1）中度和严重肾衰竭或肾功能不全；
（2）可能导致缺氧的疾病，如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克，这是因为组织缺氧引起全身性或局部的灌注不足，糖酵解增加，血携氧能力下降或组织氧交换能力下降。氧供不充分减缓了线粒体新陈代谢，引起丙酮酸盐向乳酸盐转换增加，进而引起乳酸酸中毒。
（3）严重感染和外伤、外科大手术、低血压等；
（4）二甲双胍过敏者；
（5）急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；
（6）酗酒者；
（7）接受血管内注射碘化造影剂者，可暂时停用本品；
（8）维生素 B12、叶酸缺乏者。
