张恩树系江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任医师、江苏省非物质文化遗产“然字门内科中医术”第十二代传承人，师从全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师任达然，临证擅用经方，擅长治疗内科、妇科杂病。从医近60年，对消化系统疾病的诊治有较高的造诣。笔者随师侍诊6年余，现将其治慢性胃炎经验整理如下，以飨同道。
慢性胃炎是脾胃科临床最为常见的疾病，从浅表性胃炎到萎缩性胃炎，从幽门螺杆菌相关性胃炎到胆汁反流性胃炎，张恩树总结了“理气通降、清化温中、调和气血、辨证与辨病相结合”四点治疗经验，现细述如下。
理气通降
胃以降为顺，主受纳，为“水谷之海”，腐熟水谷，为后天之本。《灵枢·平人绝谷》指出：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”只有胃气和降，腑气才能通畅。《临证指南医案》亦云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”《伤寒论》指出：“津液得下，胃气因和。”胃以降为顺，以通为用，通降是胃的生理特点。“六腑传化物而不藏”，胃和的关键在于胃气润降则生化有源，出入有序，不降则转化无由，壅滞为病。一旦气机壅滞，则水反为湿，谷反为滞，血反为瘀阻，清浊相干，滞从中内生，形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等病理因素，从而出现胃脘部疼痛胀满、嗳气、恶心呕吐、纳呆等症状。所以，张恩树认为，治疗慢性胃炎，理气通降是常法。疏通气机，即疏其壅塞，消其郁滞，使上下无碍，当升者升，当降者降，推陈出新，导引食浊郁滞下行，给邪以出路，则寒热自除，阴阳调达。
张恩树习惯用自创时方“理气宽中汤”、经方“柴胡疏肝散”作为理气通降的主方，药每用炒柴胡、川郁金、制香附入肝，解郁理气止痛，治脘胁胀痛疗效颇佳。紫苏梗、广木香、佛手入胃，顺气开郁和胃，治胃脘胀满有效。陈皮理气和胃化湿，具有能散能燥能泻能补能和之功，同补药则补，与泻药则泻，合升药则升，配降药则降，多与法半夏相伍。若脘胁胀痛明显，则加炒金铃子、延胡索。针对因情绪失调、工作压力大的肝郁犯胃患者，表现为咽中异物感、嗳气喜叹息、胸闷、寐差者，张恩树善用花类药疏肝和胃，理气不伤阴，如绿萼梅、玫瑰花、合欢花等。以上诸药互相配合，则可行气和胃、降逆止呕、疏肝止痛，是治疗慢性胃炎最常见的治法。对于脾胃虚弱的患者需用滋补药，而滋补之品大都黏腻缓滞，为了防止滋补药造成气机壅滞，张恩树亦多加入理气和胃之品，以振奋气机，使气行则血行，津得气布，阴液自复。所谓补中有通，静中有动，使补而不滞，润而不腻，以顺胃之通降之性。
清化温中
在慢性胃炎的患者中，临床常见湿热蕴结，食积阻滞，寒邪犯胃，甚至寒热错杂多种证型。张恩树擅长根据患者的病史及四诊特点，把握病机，分清寒、热、湿、食的孰轻孰重，孰多孰少，故能对症下药，药到病除。
左金丸是张恩树临床常用方，对于胆汁反流性胃炎以及肝胃郁热证胃炎患者，症见胃脘痞闷疼痛，口干口苦，舌红苔黄腻者，张恩树喜用川黄连清泻肝胃之火，肝火得清，自不横逆犯胃，胃火降则其气自和。或用龙胆草取代川黄连增强泻火之力，配合辛热之吴茱萸疏肝解郁，和胃降逆，全方起到辛开苦降、肝胃同治之功，使肝火得清，胃气得降，则诸症自愈。张恩树能根据患者的寒热多少来灵活决定川黄连、吴茱萸的用量及配比，若患者寒多热少，则适当增加吴茱萸的分量。对于寒邪犯胃的胃炎患者，症见胃痛暴作，痛势较剧，喜暖喜按，舌淡苔白者，治宜温中散寒，张恩树多用良附丸加减。素有胃疾，复感寒邪，形寒肢冷，此乃中虚感寒，多用附子理中汤加减，每每取得良效。江浙沪地区，本为湿地，常有湿邪致病，在慢性胃炎患者中，多有挟湿者，常见气滞湿阻，湿蕴化热，脾虚生湿等病理变化，常表现为胸脘痞闷，恶心欲吐，纳呆，口中黏腻，身重倦怠，舌苔厚腻，脉象濡细等症状，湿为阴邪，最易困脾，致脾运失健，大便易溏或黏腻不爽，故化湿之法最为多用，张恩树喜用二陈汤、平胃散加砂仁、白豆蔻等化湿健脾。
调和气血
张恩树认为脾胃为水谷之海、气血生化之源、脏腑经络之根，故脾胃与人体气血盛衰有密切关系。胃为多气多血之腑，以气血调畅为贵。若胃腑受邪，首先是胃气壅滞，其次为肝气郁结，横逆犯胃而致肝胃气滞，继则肝胃气逆。气滞日久，影响血行，必然导致血瘀为患。气滞血瘀，久病胃病及脾，则生化乏源，气血两亏，可见中气不足，脾胃虚寒甚则中气下陷之象，症见神疲气短，乏力纳差，胃脘痛绵绵不休，泛吐清水，大便溏薄，甚至肛门下坠感，舌淡胖，苔薄白，脉细弱者，张恩树多用黄芪建中汤、香砂六君子汤或补中益气丸加减以益气健脾。
而慢性胃炎日久则出现胃黏膜腺体萎缩、肠化，甚至出现不典型增生，针对此类患者，张恩树认为应采取益气养阴、活血化瘀法。益气健脾多用太子参、炙黄芪、山药、炒白术等；养阴和胃多用生地黄、石斛、天花粉；活血化瘀多用莪术、八月札、藤梨根等。总之，无论是理气、行气、降气、补气，还是活血、养血，张恩树强调，治疗慢性胃炎必须调和气血。
辨证与辨病相结合
在慢性胃炎的诊治中，张恩树不仅是辨证施治，有是证用是方，而且善于辨证与辨病相结合。如对于浅表性胃炎伴黏膜糜烂的患者，多加入清热解毒之品，如川黄连、炒山栀、蒲公英等，有助于减轻黏膜的充血水肿，另外加入一些保护胃黏膜、促进胃黏膜愈合的中药，如白及等。而对于幽门螺杆菌相关性胃炎患者，除了西药四联抗幽门螺杆菌治疗外，张恩树多在方中加用仙鹤草、炒黄芩、川黄连、蒲公英等以增强抗幽门螺杆菌的疗效，减少对西药的耐药性。
典型验案
李某，女，45岁，2023年3月5日初诊。患者自诉胃脘闷胀，疼痛隐隐，纳谷不馨，苔薄白，脉细弦。曾于外院查胃镜示：（胃窦）慢性轻度萎缩性胃炎伴肠上皮化生。证属胃气阻滞、升降失司。治拟理气宽中汤化裁：紫苏梗10g，制香附10g，广木香5g，砂仁（后下）5g，陈皮10g，茯苓10g，炒白术10g，炒枳壳5g，焦三仙（各）10g，炒白芍10g，炙甘草5g。7剂，水煎服，分早晚温服。
3月13日二诊：药后胃脘闷胀、疼痛好转，唯食欲未开，守上方加炒鸡内金10g、香谷芽30g以增健脾助运之力。7剂，继服。
3月21日三诊：药后胃脘闷胀、疼痛已除，胃口渐开，唯偶有泛酸，守上方加大贝母10g、乌贼骨10g、瓦楞子10g以制酸止痛。7剂，继服。
3月29四诊：药后诸症基本蠲除，守上方加莪术10g、八月札10g、藤梨根10g，用以治疗胃窦粘膜肠上皮化生之症。
后守前方，临证加减，调治3月余，复查胃镜提示（胃窦）慢性轻度萎缩性胃炎。
按 “治脾胃之法，莫精于升降”（《吴医汇讲》），本案患者乃胃气阻滞所致，故予理气宽中汤化裁以理气宽中、和胃止痛。对于慢性轻度萎缩性胃炎伴肠上皮化生患者的治疗，张恩树认为，须在患者脾胃功能尚可的情况下，方可加入莪术、八月札、藤梨根等活血化瘀、散结消肿之品，时刻注意顾护脾胃，且坚持用药2个月以上，衡法守方，药力专攻于病所，积微成著，著而成效。
张恩树指出，在慢性胃炎的诊治中，只有分清气血、寒热、虚实，方能抓住主要矛盾，取得良效。
（文章来源：中国中医药报）
